Анкета выявления факторов риска развития неинфекционных заболеваний

Дата проведения анкетирования:
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется):
Номер телефона (с указанием кода):
Число, месяц, год рождения:		Возраст:
Оценка факторов риска развития болезней системы кровообращения
1	Беспокоят ли Вас при физической нагрузке боли и (или) ощущение давления, жжения, тяжести, явного дискомфорта за грудиной, и (или) в левой половине грудной клетке, и (или) левом плече, и (или) левой руке?	Да врач общей практики (далее – ВОП), электрокардиография (далее – ЭКГ), анализ крови с определением общего уровня холестерина (далее – ХС)	Нет
2	Досаливаете ли Вы приготовленную пищу?	Да ВОП, ЭКГ, ХС	Нет
3	Были ли у Вас эпизоды повышения артериального давления?	Да ВОП, ЭКГ, ХС	Нет
4	Были ли у Вас потери сознания?	Да ЭКГ, ВОП, анализ крови с определением глюкозы крови (далее – глюкоза крови)	Нет
5	Беспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение сердца?	Да ВОП, ЭКГ, ХС	Нет
Оценка факторов риска развития сахарного диабета 2 типа
6	Вы тратите на физическую активность менее 30 минут в день?	Да ВОП, ЭКГ, ХС, глюкоза крови	Нет
7	Был ли сахарный диабет у ваших близких родственников (у матери, отца, родных сестер и братьев)	Да ВОП, глюкоза крови	Нет
8	Вы не употребляете ежедневно фрукты и/или овощи (не считая картофеля)?	Да ВОП, ЭКГ, ХС, глюкоза крови	Нет
9	Выявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период беременности)?	Да ВОП, глюкоза крови	Нет
Оценка факторов риска развития онкологических заболеваний
10	Отмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6 месяцев без очевидных на то причин?	Да общий анализ крови (далее – ОАК), рентгенпрофилактическое исследование органов грудной клетки (далее – РФО), ВОП	Нет
11	Отмечаете ли Вы повышение температуры тела без видимых на то причин?	Да ВОП, ОАК, общий анализ мочи (далее – ОАМ), РФО	Нет
12	Отмечаете ли вы изменение цвета, размера, формы любой родинки, появление боли, чувствительности, признаков воспаления в области какой-либо родинки либо иных изменений, вызывающих у Вас беспокойство?	Да ОАК, РФО, ВОП	Нет
13	Отмечаете ли Вы появление на коже, губах, в полости рта, в области наружных половых органов поврежденных участков кожи, ран, пятен, в том числе с шелушением, болью, зудом, кровоточивостью, не заживающих в течение 1 месяца?	Да ОАК, РФО, медицинский осмотр в смотровом кабинете с выполнением цитологического исследования (для женщин) (далее – смотровой кабинет), ВОП	Нет
14	Имеется ли у Вас упорный сухой кашель или кашель с прожилками крови в мокроте, одышка, боли в грудной клетке в течение последних 6 месяцев?	Да ОАК, РФО, ВОП	Нет
15	Стало ли Вас беспокоить отвращение к еде, затруднение глотания, боли в животе, затруднение мочеиспускания, кровянистые выделения, не наблюдаемые ранее?	Да ОАК, ОАМ, ВОП, анализ крови с определением простатспецифического антигена (для мужчин) (далее – ПСА), РФО, смотровой кабинет	Нет
16	Имеется ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска?	Да ВОП, смотровой кабинет	Нет
17	Отмечаете ли вы изменение голоса (охриплость, осиплость, гнусавость)?	Да ВОП, ОАК	Нет
Оценка факторов риска развития хронических обструктивных заболеваний легких
18	Курите ли Вы?	Да ВОП, ЭКГ, ХС, РФО	Нет
19	Ощущаете ли Вы в груди посторонний звук (хрипы, свист, другие звуки)?	Да РФО, ВОП	Нет
20	Имеется ли у Вас длительный (более двух недель) кашель с отхождением густой или вязкой мокроты?	Да РФО, ВОП	Нет
21	В случае наличия жалоб или симптомов, которые не указаны в анкете, проинформируйте об этом медицинского работника

Подтверждаю правильность

предоставляемых ответов ______________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

скачать Анкета выявления факторов риска развития неинфекционных заболеваний.docx